사 고  경 위 서

성 명					학 과				학 년
학 번					주민번호
주 소
전화번호					휴 대 폰
사고경위(6하원칙에 따라 자세히 서술)
201 . . .
(위본인)							성명 :				□
(확인자) 학과 :			학번 :				성명 :				□

(위본인) 통장 계좌번호

은행명		예금주		계좌번호

첨부서류

사고경위서, 재학증명서, 병원영수증

접수일	접부일	처리완료	결 과		결재	담당	과장	처장