지정기부금 청구서

고신대학교 의과대학장 귀하

◈ 소 속 :

◈ 성 명 :

◈ 직 급 :

구 분	내 용
항 목	1) 연구 분야 ( ) 2) 교육 분야 ( )
내 용
금 액
영수증	별 첨
계좌이체	은 행 명 :
	계좌 번호 :
	예 금 주 :

상기와 같이 영수증 계좌이체를 청구합니다.

년      월      일

신 청 자 :               (인)

주임교수 :               (인)

결재	담당	팀장	부학장	학장