붙임 1		「2022년 공중보건장학제도 시범사업」 신청 서류

<별지 제1호 서식> 공중보건장학생 지원서(지원자→보건복지부)

공중보건장학생 지원서
지원자	성명	한글				생년 월일				사진 (3cm×4cm)
		한자
	주소
	전화 번호					메일 주소
	재학 학교	대학교 대학 학과 학년				희망 지원 기간	학기 (이번 학기 포함)
	직전 학기 평점 평균			만점 (체크)	4.3	고등학교 소재 지역			희망 지원 지역
					4.5
		* 직전 학기 성적을 기재 * 신입생인 경우 미기재				* 광역지방자치단체 단위로 기재
본인은 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 면허취득 후 소정의 기간 동안 보건복지부장관이 지정하는 공공보건의료업무에 종사할 것과 이를 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 장학금을 반환할 것을 서약하며 공중보건장학생을 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 포트폴리오(자유 양식) * 포트폴리오는 학창시절 활동(600자), 대학 재학 활동 및 계획(300자), 졸업 이후 활동 계획(300자)에 대해 총 1,200자 이내 작성함(공백 제외) 2. 성적증명서 3. 고등학교 졸업증명서

<별지 제4호 서식> 공중보건장학생 추천서(학교용)(의과대학(의학전문대학원) 및
간호대학(간호학과)→시․도)

공중보건장학생 추천서(학교용)
성명	생년월일	학과	학년	주소	희망 지원 기간
위 사람은 본교 재학생으로서 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 공중보건장학생으로 추천합니다. 년 월 일 대학교 의과대학장(의학전문대학원장) 혹은 간호대학장(간호학과장) □ ○○시․도지사 귀하
<첨부서류> 1. 공중보건장학생 지원서(별지 제1호 서식) 2. 포트폴리오(자유 양식) 3. 학생별 추천사유서(자유 양식) 4. 성적증명서 5. 고등학교 졸업증명서

<별지 제5호 서식> 공중보건장학생 추천서(시․도용)(시․도→보건복지부)

공중보건장학생 추천서(시․도용)
구분	순위*	성명	생년월일	학교	학년	주소	희망 지원 기간
의과대학생
간호대학생
지원 가능 인원**				의과대학생		명
				간호대학생		명
* 지원이 필요한 순위 순으로 기재 ** 장학금 지원이 가능한 총 인원을 기재 위 사람을 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 공중보건장학생으로 추천합니다. 년 월 일 ○○시․도지사 □ 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 공중보건장학생 지원서(별지 제1호 서식) 2. 포트폴리오(자유 양식) 3. 학생별 추천사유서(자유 양식) 4. 성적증명서 5. 고등학교 졸업증명서

붙임 2		「2022년 공중보건장학제도 시범사업」 진행 절차