	고신대학교 의과대학 생명윤리 및 의학연구 윤리심사위원회
	문서 보관 신청서

KUF-00-015

문서 보관 신청서

IRB No.	KUCMIRB
연구과제명	(국문) (영문)
연구기간	IRB 승인일 : 년 월 일 ~ 년 월 일
	IRB 결과보고(조기종료) 승인일 :
연구책임자/소속	성명: 소속: 직위:
보관 요청 문서 (권수 기재 요망)	□ 연구자 파일 : 권
	□ 연구대상자 동의서(원본) : 권
	□ 연구(변경)계획서 : 권
	□ 증례기록서(CRF) : 권
	□ 임상시험자료집 : 권
	□ 약국파일 : 권
	□ 기타 : 권
보관기간	년 ( 년 월 일 - 년 월 일)
의뢰자

신청일자	20 년 월 일	신청자 소속	□ CRO( ) □ 연구과( ) □ 의뢰사
신청자(성명/서명)		신청자 연락처
접수자(성명/서명)		접수 확인일

1. 신청서와 기재하신 보관요청 문서와 제출 서류가 일치하여야 합니다.

2. 문서보관기간은 3년입니다. 이후 자동 폐기됩니다.(참고로, 문서보관기간(3년) 경과 후 연구자 보관 가능합니다.)

위와 같이 문서 보관을 신청합니다.

연구책임자 :                   (서명)