	고신대학교 의과대학 생명윤리 및 의학연구 윤리심사위원회
	지침서 (6) 이해갈등관계 평가 및 관리 (SOP 제29조)

부록 2 양식 KUF-06-002

이해갈등관계 서약서 (연구자용)

연구과제명
연구책임자	성명		소속(과)
	직위		전공분야

아래의 항목을 점검하여 표시하여 주시기 바랍니다.

(사항 중 하나라도 “예” 로 표기되는 경우, KUF-06-002 경제적 이해갈등관계 점검표를 첨부하여 주시기 바랍니다.)

연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 정도의 경제적 보상을 받거나, 받을 것 입니다.	□예 □아니오
제한 없이 사용할 수 있는 연구비나 교육비, 기구나 장비, 자문비 또는 사례금 등의 형태로 지원기관(sponsor)으로부터 1,000만원의 가치를 초과 하였습니다.	□예 □아니오
통상적인 방법으로 그 가치를 쉽게 환산하기 어려운 지원기관(sponsor)의 주식 지분 또는 시험약물이나 시험기기와 같은 연구 대상의 소유권 지분을 가지고 있습니다.	□예 □아니오
1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지원기관(sponsor)의 주식 지분 또는 시험약물 이나 시험기기와 같은 연구 대상의 소유권 지분을 소유하고 있습니다.	□예 □아니오
지원기관(sponsor)에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 자문역, 고문, 부속된 그룹 등)	□예 □아니오
임상시험약물 또는 임상시험기기와 같은 연구 대상과 관련된 경제적인 이득을 제공받았습니다. (특허권, 상표권, 독점권, 특허사용료, 상품화에 따른 로열티와 같은 것들을 포함하나 이에 한정하지 않음)	□예 □아니오
본인의 가까운 가족 (부모, 배우자, 자녀) 또는 가족이 소속된 회사가 위에 기술된 사항과 관련이 있습니다.	□예 □아니오

※ 본인은 상기 항목에 대해 모든 내용은 정확히 기술하였으며 ①본인, ②본인의 직계가족, ③공동연구자나 연구담당자, 관리 약사 등과 같이 본 연구과제의 연구 관련자, ④ 연구관련자의 직계가족이 본 연구와 관련하여 해당되는 항목이 없음을 보고합니다. 연구 진행 중에도 재정적인 이해관계가 변동되어 상기 항목에 해당하는 경우, 이를 인지한 날로부터 30일 이내에 경제적 이해 갈등 점검표를 작성하여 위원회에 보고하겠습니다.

위와 같이 이해갈등관계 서약서를 제출합니다.

제 출 일         년    월    일

신 청 자 ____________________ (인)